PAYMENT CONFIRMATION (KONFIRMASI PEMBAYARAN)

Name (Nama)

Email (required | wajib diisi)

Date of payment (Tanggal pembayaran)

Amount of payment (Jumlah pembayaran)

Payee bank (Tujuan pembayaran)

Sender name (Nama pengirim)

Invoice number (Nomor tagihan) (not mandatory | tidak wajib diisi)

Message (Keterangan)

For security, please write the 5 digit code shown below:
(Untuk keamanan, mohon tulis 5 digit kode yang terlihat berikut:)
Verify Image